Çocuklarda otizmin erken işaretleri yani otizm spektrum bozukluğunun erken tanılanması çocuğun ve bağlantılı olarak ailesinin yaşadığı zorlayıcı duruma en erken ve hızlı şekilde müdahale edilebilmesi yönünden önemlidir.
Otizm spektrum bozukluğundaki çocuklarda temel sıkıntı sosyal ve iletişim alanlarındaki kısıtlılıktır.
Konuşma dilindeki gecikme ve yaşıtları ile etkileşimdeki farklılıklar en temel özellikleridir.
Otizm spektrum bozukluğundaki çocuklarda oturma, emekleme, yürüme gibi motor gelişim ile ilgili basamaklarda çok sıkıntı yoktur. Bu nedenle işaret etme gelişimi, rol yapma oyunları ve sosyal dildeki ince farklılıklar gözden kaçabilir.
Bu ince farklılıklar otizmin erken tanısını sağlayan ayrıntılardır.
İşte bu makaledeki temel amaç küçük çocuklarda otizmin erken belirtileri hakkında bilgi vermektir.
- Ortak Dikkatte Gecikme ya da Hiç Gelişmemesi
İlerleyen dönemde otizm tanısı almış çocukların en önemli ortak noktalarından biri ortak dikkatin gecikmesi ya da eksikliğidir.
Sanırım neyi kastettiğimin anlaşılabilmesi için öncelikle ortak dikkatin tanımını yapmak gerekecek:
ORTAK DİKKAT
Ortak dikkat, bir nesne veya olay ile başka bir kişi arasında gidip gelmek ve o kişiyle bağlantı kurmaktır. Daha sonraki sosyal ve iletişim becerilerinin temel taşıdır.
Bir başka tanımla ortak dikkat kavramı, iki kişinin bir nesneye veya olaya dikkatlerini birlikte yöneltmeleri olarak ifade edilmektedir. Bu bağlamda bir çocuğun ortak dikkat becerisine sahip olması, bir nesneyi veya olayı başka birisi ile inceleyebilmesi olarak ifade bulmaktadır.
Ortak dikkat tanımına bir örnek vermek gerekirse;
Durum: Anne camdan dışarı bakıp heyecanla “Bak, kocaman bir kamyon!” diyor ve parmağıyla kamyonu işaret ediyor.
- Tipik gelişen çocuk:
Annenin parmağına bakar → sonra cama/kamyonun olduğu yöne bakar → bazen gülümser, “vınn vınn” der, tekrar annenin yüzüne bakıp tepkisini paylaşır.
(Yani: bakışını ortak nesneye çevirir ve bu deneyimi paylaşmak ister.)
- Otizm spektrumundaki çocukta gecikme/bozulma:
Anne işaret ettiğinde çocuk;
- ya annenin işaretini takip etmez,
- ya annenin yüzüne bile bakmaz,
- ya da kamyona baksa bile annenin yüzüne dönüp “bunu seninle paylaşma” kısmı çok zayıftır.
(Yani ortak dikkat halkası tamamlanmaz: “ben–sen–nesne” üçgeni kurulmaz.)
Başka klasik bir örnek de:
18 aylık bir çocuğun elinde oyuncak ayı var;
Tipik: Odaya yeni girene oyuncağını gösterip “ayı” diye uzatır – paylaşmak ister.
Otizmde: Oyuncağıyla oynar ama kimseye göstermeye, uzatmaya, göz temasıyla “bak” demeye pek ihtiyaç duymaz.
Ortak dikkat becerisinin ilk emareleri ne zaman başlar?
Ortak dikkat becerisinin ilk emareleri 6 ila 12. aylar arasındaki dönemde ortaya çıkmaktadır. Gelişimi yaşına uygun ilerleyen bir bebeğin kendi ebeveynleri ile göz teması kurması ya da ilgilerini çeken bir durumu birbirlerine işaret ederek göstermeleri günlük hayatta farkında olmadan kullanılan ortak dikkat emareleridir.
Ortak dikkat erken dönemde kazanılan bir beceri olması nedeniyle, bu davranışın çocukta gözlemlenmemesi sosyal ve iletişim alanlarında bir sorun olabileceğini düşündürmelidir. Bu çocuklar otizm açısından daha yakın takip edilmelidir.
İleriki yaşlarında otizm tanısı alan bebeklerin 10. aylarındayken ortak dikkat becerilerinin düşük olduğu ve 10 ila 18. aylar arasında becerinin beklenenden farklı seyrettiği gözlemlenmiştir.
Peki çocuklarda otizmin erken işaretleri konusunda ortak dikkat nasıl takip edilir ve hangi ayda bebekten hangi ortak dikkat davranışı beklenir?
12 AY CİVARI (9–12 AY BANDI)
Çoğu çocuk, ebeveyninin işaret ettiği nesneye hemen bakabilir. Daha sonra ebeveynine dönüp bakar ve genellikle gülümsemekte olan ebeveynin ifadesini taklit eder.
9-12 ay aralığında beklediğimiz ortak dikkat davranışları:
- Göz teması başlatma:
İhtiyacı olmasa bile yüzüne bakıp gülümseme, ses çıkarma (sadece “karnım aç” bakışı değil, sosyal olarak da).
- “Bak-bak” üçgeni:
İlginç bir ses/oyuncak olduğunda:
- Nesneye bakıp
- Sonra bakım verenin yüzüne dönüp
- Tekrar nesneye bakma (kısa da olsa üçgeni kurma).
- Bakışı izleme (gaze following):
Anne/baba bir yöne baktığında, çocuk çoğu zaman o yöne dönüp bakabilir (her seferinde olmasa da).
- Sesle çağrılınca dönme:
İsmiyle çağrıldığında çoğu durumda bakması (ortak dikkatin ön-koşulu gibi).
❗9-12 ay aralığında uyarı işareti sayılabilecek durumlar:
- 12 ay civarı hâlâ hemen hiç göz teması başlatmaması,
- İsmiyle defalarca çağrıldığında bile çoğunlukla dönüp bakmaması,
- İlginç şeyler olduğunda senin yüzüne bakıp ‘’bak’’ der gibi bakmaması
Otizm spektrumundaki çocuklar ebeveynini görmezden geliyor gibi his yaratır. Bu durum, çocuğum duymuyor hissi yaratır bu nedenle de ebeveynlerin çocuklarının işitmesi konusunda endişelenmesine neden olabilir.
18. AY CİVARI:
Çoğu çocuk, ilginç bulduğu nesneleri işaret eder. Çocuklar, ebeveynlerinin baktıklarına odaklandığından emin olmak için bir nesne ile ebeveyni arasında gidip gelirler.
Artık sadece “dikkati takip etme” değil, paylaşma bekliyoruz .
- İşaret ederek gösterme (protodeklaratif gösterme): uzak nesneleri parmağı ile gösterip
- Bazen ses çıkarma (aa gibi)
- Sonra bakım verenin yüzüne bakma
- ‘’Bunu seninle paylaşmak istiyorum mesajı’’
- İşareti takip etme:
- Sen bir yeri işaret ettiğinde o yöne dönüp bakması sık tekrarlandığında bunu öğrenmiş olması
- Oyuncağı getirip gösterme / uzatma:
- Sevdiği oyuncağı, kitabı, resmi yanına getirip:
- Sana doğru uzatması
- Yüzüne bakması
- “Buna birlikte bakalım / sen de gör” davranışı.
- Basit kitap etkileşimi:
Kitapta resme bakarken ara ara yüzüne dönüp bakma (“gördün mü?” bakışı).
❗18. ay civarında uyarı olabilecek durumlar:
- 18 aya gelirken hemen hiç işaret ederek gösterme olmaması
(sadece istediği şeyi elinden tutup götürme veya senin elini nesneye bastırma şeklinde talepkar davranışlar olması)
- Oyuncağı “paylaşmak için” getirmemesi, sadece kendi içine kapanık oynaması.
- İşaretini genelde takip etmemesi.
Otizm spektrum bozukluğu olan çocuklar, ebeveynlerinin nesneye bakmaktan keyif almasını istedikleri için değil, genellikle ebeveynlerinin nesneyi kendileri için almasını istedikleri için bir nesneyi işaret ederler
24 AY CİVARI
Ortak dikkat artık daha “sohbet” gibi gider–gelir olmalı:
- İki yönlü ortak dikkat döngüleri:
Örneğin:
- Pencerenin önüne gider, dışarıdaki köpeği görür
- Sana bakıp “hav hav!” der veya işaret eder
- Sen “Evet, hav hav uyuyor galiba.” dersin
- Çocuk tekrar köpeğe, sonra yine sana bakar.
- Birden fazla turda ortak dikkat döngüsü.
- Kitapta resimleri paylaşma:
Resmi gösterirken:
- Adını söyler/söylemeye çalışır
- Yüzüne bakar, tepkini yoklar
- Bazen sayfayı çevirip “bak bir tane daha” gibi yeni bir resim gösterir.
- Basit oyunları paylaşma:
Kule yapar, arabaları dizer, puzzle koyar ve:
- “Bak!” diyerek ya da jestle seni çağırır
- Göz temasıyla “beğendin mi?” diye yoklar.
- Daha karmaşık gösterme davranışları:
Sadece parmakla işaret değil, oyuncak/ nesneyle senin aranda gidip gelen küçük senaryolar (oyuncağı sana verip tekrar istemesi, beraber tık tık kapı çalma).
24. ayda uyarı olabilecek durumlar;
- 24 ayda hâlâ “bak ne yaptım / bak ne var” şeklinde paylaşım girişimlerinin çok az ya da hiç olmaması,
- Ortak bir aktiviteyi sürdürmek yerine çoğunlukla tek başına, seni oyunun dışında bırakarak oynaması,
- Hâlâ nadiren göz teması kurması, karşılıklı birkaç tur sürmesi gereken oyun/sohbette çabuk kopması.
Ortak dikkat açısından OTİZM için “kırmızı bayrak” özeti
Yaş aralığı esnek; kronolojik yaş kadar gelişim düzeyi de önemli.
0–12 ay civarı
- İsmiyle seslenildiğinde çoğu zaman başını çevirip bakmaması
- Sosyal gülümsemenin zayıf olması veya yokluğu
- Yüzlere, özellikle bakım verenin yüzüne sınırlı ilgi
- Göz temasını başlatmama veya çok kısa, kaçamak göz teması
- İlginç bir şey olduğunda (ses, ışık, oyuncak) bakım verenin yüzünü pek aramaması
12–18 ay civarı
- “Bak-bak üçgeni”nin olmaması:
Nesneye bakma → yetişkinin yüzüne bakma → tekrar nesneye bakma döngüsünün nadir veya yok olması
- İşaret ederek gösterme olmaması (protodeklaratif işaret):
Uzak bir şeyi parmağıyla işaret edip “bak” der gibi paylaşmaması
- İşareti genelde takip etmemesi:
Yetişkin bir yeri işaret ettiğinde çoğu zaman o yöne bakmaması
- İlginç nesne/oyuncak olduğunda yetişkinin yüzünü duyguyu paylaşmak için az araması
- İhtiyaçları için çoğunlukla yalnızca yetişkinin elini kullanma (elinden tutup götürme, elini nesneye bastırma) ama
işaret etme / gösterme davranışının olmaması
18–24 ay civarı
- Sevdiği oyuncağı, kitabı, resmi getirip göstermeme, “bak ne buldum/ne yaptım” paylaşımının yokluğu
- Ortak oyun girişimlerinin azlığı:
Blok/kule/arabalarla oynarken yetişkini oyuna dahil etmeme, çoğunlukla tek başına ve “kapalı” oyun
- Kitap bakarken resimleri paylaşmama:
Resme bakıp yetişkine dönüp “gördün mü?” bakışı atmanın nadir olması
- Birkaç turluk karşılıklı etkileşimi sürdürememe
(örn. pencere–köpek–yetişkin arasında birkaç tur gidip gelmemesi)
24 ay ve sonrası
- “Ben–sen–nesne/olay” üçgeninin kalıcı olarak zayıf olması
→ çocuk ilginç bir olayı görür ama bunu yetişkinle paylaşma ihtiyacı azdır.
- “Bak!” davranışlarının azlığı:
Sözel (“bak!”) ya da jestle (işaret, oyuncak uzatma, elinden çekme) ortak dikkat başlatmaması
- Basit sosyal oyunlarda (ce-ee, top atma, sırayla bir şey yapma)
karşılık vermeme veya çabuk kopma
- Göz temasının hâlâ sınırlı, çoğunlukla işlevsel/istek amaçlı olması;
Duygu/deneyim paylaşmak için az kullanılması
🔎 Özet cümle:
Çocuk yalnızca bir şey istemek için yetişkinle göz teması kuruyor, ama “bak bu ilginç, bunu seninle paylaşmak istiyorum” türü girişimler belirgin biçimde azsa, ortak dikkat açısından otizm yönünden kırmızı bayrak kabul edilmeli.
- Dilde Gecikme ve Farklılıklar
İfade edici dil gelişimindeki gecikmeler genellikle otizm belirtileri gösteren çocukların ebeveynleri tarafından bildirilen ilk endişe kaynağıdır ve bu özelliği nedeniyle otizm tanısını öngörmedeki en önemli belirtilerden biridir.
Yapılan araştırmalar hem sözcük öncesi hem de sözcüğe geçiş dönemleri dâhil olmak üzere otizm belirtileri gösteren çocukların kendilerini ifade süreçlerinin birçok aşamasında farklılıklar olduğunu göstermektedir.
Konuşmanın olmadığı erken bebeklik döneminde de bazı farklar olduğu saptanmıştır. Anlamlı kelimelerin temeli olan, bir sessiz ve sesli harfin peş peşe tekrarlanması ile oluşan (örneğin; ba-ba-ba, “baba”) tekrarlı babıldamadaki (canonical babbling) gecikmeler görülmüştür. Tekrarlı babıldamalar aynı zamanda karşılıklı konuşmaya benzer seslendirmelerdir; bebekler babıldama aracılığı ile yetişkinler ile konuşmaktadırlar.
Sonradan otizm tanısı alan bebekler ile ebeveynleri arasındaki bu karşılıklı konuşma benzeri diyaloğun bozulduğu görülmektedir.
Bu bebeklerin karşılıklı konuşma şeklindeki ses ve babıldamalarının daha az, konuşmaya benzemeyen ve atipik olan seslendirmelerinin daha fazla olduğu, dolaylı olarak bu tür seslere yetişkinlerin verdiği dönütlerin de daha az olduğu belirlenmiştir.
İletişim kurma amacına yönelik seslendirmelerde 6 ile 12 aylar arasında azalmanın başladığı ve bu durumun günbegün azalarak devam ettiği gösterilmiştir.
Otizmli çocuklarda dil gelişimi her zaman gecikme şeklinde değildir. Bazen de dil gelişimi vardır ama farklıdır. Nesneleri tanımlamak için kelimeler kullanabilir. Ama bir şey istemek için kelime kullanmaz. Ya da aile üyeleri ya da insanlar için kelime kullanmadan önce nesnelere ait kelimeleri söyler.
Çoğu çocuk konuşmanın başladığı dönemde duydukları tekrar ederek dil gelişimini başlatır. Otizm spektrum bozukluğundaki çocuklar duyduklarını uzun süre tekrarlayabilirler. Ayrıca duydukları tonda filmlerdeki ya da sohbetlerdeki kelimeleri tekrarlayabilirler. Buna papağanlama ya da yankılama denir.
Otizm tanısı alan çocukların yaklaşık %25’i bazı dil becerileri geliştirebilir, ancak bunu aniden ya da kademeli olarak kullanmayı bırakabilir. Genellikle bu durum 15 ila 24 aylık dönem arasında meydana gelebilir
TEKRARLAYAN HAREKETLER
Aynı hareketin birden çok kez tekrarlanması olarak tanımlanan tekrarlayan hareketler, çocuklarda otizmin erken işaretleri açısından değerlendirdiğimizde; gelişimin hızlı olduğu bebeklik döneminde istemli hareketlerin ortaya çıkmasını destekleyen ve psikomotor gelişime uyumu sağlayan, gerekli bir basamak olarak görülmektedir.
Bebeğin 6 haftalıktan itibaren tekmeleme, vurma gibi alt ve üst ekstremiteleri ile sürekli olarak yaptığı istemsiz kaba hareketler sıklığını ve yoğunluğunu yoğunluğunun azaltarak 12. aydan itibaren yerini istemli hareketlere bırakmaktadır.
Ancak her ne kadar normal hareket gelişimi için gereklilik olarak görülse de bu tekrarlayan hareketlerin beklenenden sık tekrarlanması normal olmayan nörogelişimsel bir durum olarak kabul görmekte ve bebeğin hareket gelişiminin tüm yapısını etkileyebileceği düşünülmektedir.
Çalışmalar, sonradan otizm tanısı alan bebeklerde 6 ila 12 ay gibi erken bir dönemde bile normal gelişim gösteren ve otizm harici gelişimsel gecikmesi olan diğer çocuklara oranla parmak, el, kol ve alt ekstremitelerde bilateral, tekrarlayan hareketlerin sıklığının ve süresinin daha yüksek olduğunu göstermektedir.
12 ile 18. aylarda ise kolları çırpma davranışının otizme özgü hale geldiği gösterilmiştir.
Özetle; 12. aydan itibaren tekrarlayan hareketlerin sıklığının, otizm gibi nörogelişimsel hastalıklar için kırmızı bayrak olarak düşünülmesi gerektiğini önermektedir.
Kaynak AAP (American Academy of Pediatrics)
Türkiye Klinikleri Dergisi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı – Kocaeli
